Перикардит – это воспаление перикарда, наружной оболочки сердца, отделяющей его от других органов грудной клетки. Перикард состоит из двух листков (слоев), внутреннего и наружного. Между ними в норме есть небольшое количество жидкости, которая облегчает смещение их относительно друг друга при сокращениях сердца.
Воспаление перикарда может иметь разные причины. Чаще всего это состояние вторично, то есть является осложнением других заболеваний. Существует несколько форм перикардита, отличающихся по симптомам и лечению. Проявления и симптомы этого заболевания разнообразны. Часто оно диагностируется не сразу. Подозрение на воспаление перикарда – основание для направления пациента на лечение к кардиологу.
Причины
Перикардит могут вызвать инфекционные и неинфекционные факторы. Встречаются перикардиты невыясненной этиологии, они называются идиопатическими.
Причины инфекционного перикардита:
- ревматизм;
- туберкулез;
- бактериальные инфекции: кокковые (при пневмонии, сепсисе) и специфические (брюшной тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сибирская язва, чума, туляремия);
- простейшие;
- грибки;
- вирусы (грипп, Коксаки);
- риккетсии.
Причины неинфекционного (асептического) перикардита:
- аллергическая реакция;
- диффузные заболевания соединительной ткани;
- болезни крови и геморрагические диатезы;
- злокачественные опухоли;
- травмы сердца;
- лучевое воздействие;
- аутоиммунные реакции (после инфаркта, после операций на сердце);
- нарушение обмена веществ (уремия, подагра);
- длительный прием глюкокортикостероидов;
- гиповитаминоз С.
Механизмы развития
Развитие инфекционного перикардита связано с проникновением в полость перикарда возбудителей по кровеносным и лимфатическим путям, реже из гнойных очагов в соседних органах.
Перикардит при инфаркте миокарда возникает, как реакция перикарда на обширный некроз (омертвение) сердечной мышцы или вследствие аутоиммунных реакций (синдром Дресслера).
При уремии перикард выделяет кристаллы мочевины, раздражающие его листки.
- Читайте также:
В некоторых случаях имеется сочетание инфекционного, инфекционно-аллергического, аутоиммунного, токсического механизмов.
В результате запускается воспалительная реакция, характеризующаяся вначале расширением капилляров, скоплением иммунных клеток в очаге воспаления, проникновением жидкой части крови из тканей в полость перикарда. Экссудативная фаза воспаления сменяется пролиферативной, сопровождающейся образованием соединительной ткани.
Считается, что перикардит в течение жизни встречается у 3 – 5% людей, но диагностируется он значительно реже.
Классификация
Перикардит бывает острым и хроническим.
Острый перикардит может протекать без накопления жидкости в полости перикарда, при этом он называется сухим, или фибринозным.
Если воспаление сопровождается образованием между листками перикарда жидкости, говорят об экссудативном, или выпотном перикардите. Выпот может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным, холестериновым. Экссудативный перикардит может сопровождаться тампонадой сердца – угрожающим жизни состоянием.
Хронический перикардит может сопровождаться образованием выпота. Но чаще он бывает адгезивным, то есть сопровождается накоплением между листками перикарда плотных отложений. Адгезивный перикардит бывает бессимптомным, но часто он сопровождается функциональными нарушениями сердечной деятельности. При отложении в перикарде извести развивается панцирное сердце. В некоторых случаях возникает констриктивный перикардит, при котором листки перикарда теряют эластичность и как бы сдавливают сердце, мешая его сокращениям.
Формы и симптомы
При аускультации (прослушивании) сердца определяется своеобразный шум трения перикарда, напоминающий хруст снега. Он связан с трением листков перикарда друг о друга. Шум этот изменчивый, может прослушиваться в разные фазы сердечного сокращения, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку.
Читайте также:
Лабораторные данные неспецифичны, определяются основным заболеванием.
На электрокардиограмме (ЭКГ) в первые несколько дней видны довольно наглядные изменения сегмента ST и зубца Т, позволяющие предположить этот диагноз. Постепенно ЭКГ возвращается в норму. Эхокардиография при сухом перикардите несет мало дополнительной информации.
Часто он является следующей фазой развития сухого перикардита, а иногда возникает как самостоятельное заболевание. Характерна постоянная выраженная одышка, не зависящая от физической нагрузки. Больной принимает вынужденное положение сидя, наклонившись вперед, с опорой на руки. Иногда больному становится легче в положении стоя на коленях, прижавшись к подушке. В других случаях больной занимает вынужденное положение лежа на правом боку с подтянутыми к животу коленями.
Через некоторое время боль утихает, что связано с накоплением жидкости, раздвигающей воспаленные листки перикарда.
Выпот в полости перикарда может сдавить вены, впадающие в правое предсердие. При сдавлении верхней полой вены видны набухшие вены шеи, особенно увеличивающиеся при вдохе, отечность и посинение (цианоз) шеи и лица. Если сдавлена нижняя полая вена, появляется увеличение и болезненность печени, быстро увеличивается живот (нарастает асцит), реже возникают отеки на ногах.
В результате сдавления окружающих органов может возникнуть сухой кашель, нарушения глотания, икота, рвота.
У больных астенического телосложения иногда видно выбухание грудной клетки в области сердца или эпигастрия (под мечевидным отростком грудины).
При осмотре определяется ослабление верхушечного толчка. При перкуссии определяется увеличение зоны сердечной тупости, причем она имеет разную конфигурацию в положении больного лежа и стоя. Это связано с перераспределением жидкости под действием силы тяжести.
Его симптомы сходны с признаками при остром экссудативном перикардите, но развиваются они медленнее. Поэтому общее состояние больного дольше остается без изменений.
-
Читайте также:
Адгезивный перикардит характеризуется слипанием воспаленных листков перикарда между собой. При этом листки перикарда остаются эластичными и растяжимыми. Поэтому заболевание протекает без выраженных местных симптомов. Больного беспокоят, в основном, слабость, потливость, одышка, незначительная лихорадка. Могут отмечаться изменения в анализе крови, свидетельствующие о воспалительном процессе. Часто недиагностированный адгезивный перикардит через несколько лет трансформируется в констриктивный.
При осмотре можно заметить вынужденное положение больного полусидя. Отмечается посинение кистей, стоп (акроцианоз), цианоз и отечность лица, набухание шейных вен, расширение сети подкожных вен живота, грудной клетки, конечностей. Иногда определяется выпячивание в области сердца. Появляется асцит (накопление жидкости в брюшной полости с увеличением живота). Отеки нижних конечностей нехарактерны. Они появляются лишь на поздних стадиях болезни.
При исследовании сердца можно отметить, что верхушечный толчок не определяется. Тоны глухие, возможны дополнительные тоны (щелчки). Пульс частый, артериальное давление часто снижено. Определяется увеличенная плотная печень.
На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов, нарушения сердечного ритма. При рентгенографии органов грудной клетки сердце чаще всего не увеличено или даже уменьшено в размере, возможно обызвествление перикарда. При эхокардиографии видны перикардиальные сращения. Увеличено центральное венозное давление.
Предполагается вирусная природа этого заболевания, но часто подтвердить ее не удается. Эта форма бывает преимущественно у молодых мужчин, возникает внезапно, через некоторое время (до месяца) после острой респираторной инфекции, избыточной инсоляции, купания в открытых водоемах. Возникают сильные боли слева от грудины (в прекардиальной области), повышается температура тела до 38˚С и выше. Вначале клиника соответствует сухому перикардиту, а затем – экссудативному. Острый экссудативный перикардит по своим симптомам может напоминать острый инфаркт миокарда.
Идиопатический перикардит часто сопровождается плевритом. Он длится до 2 и более месяцев и склонен к рецидивирующему течению.
Если причину перикардита установить не удается, предполагается, что он имеет туберкулезную этиологию. При этом необходимо тщательно собрать всю информацию о пациенте, его наследственности, использовать все возможные методы для поиска очага туберкулеза в организме.
Туберкулезный перикардит часто имеет вялотекущее, малосимптомное течение, что затрудняет его раннюю диагностику. Больные часто обращаются к врачу лишь при большом количестве выпота в полость перикарда. Постепенно выпот сменяется спайками и сращением листков перикарда с формированием панцирного сердца.
Он относится к асептическим вариантам болезни, то есть не связанным с инфекцией. Возникает у многих больных с почечной недостаточностью, на фоне уремии. Уремический перикардит является прогностически неблагоприятным признаком. Клинически это сухой перикардит, часто безболевой, с последующей трансформацией в геморрагический.
-
Читайте также:
Диагностика
Как минимум, должны быть проведены следующие исследования:
- общие анализы крови и мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, трансаминазы, альдолазы, креатинкиназа, серомукоид, фибрин, С-реактивный белок, билирубин, щелочная фосфатаза, мочевина);
- исследование крови на LE-клетки;
- ЭКГ;
- эхокардиография;
- рентгенологическое исследование сердца и других органов грудной клетки.
Дифференциальная диагностика
Накопление в перикарде геморрагической жидкости может быть симптомом злокачественной опухоли – саркомы или мезотелиомы.
При поражении перикарда метастазами из других органов возникает картина сухого или геморрагического перикардита.
Лечение
Лечение перикардита включает режим, этиотропную терапию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов, пункцию полости перикарда, лечение отечно-асцитического синдрома, хирургическое лечение.
Пациенты с тяжелым экссудативным перикардитом должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и срочно осмотрены торакальным хирургом для решения вопроса о пункции перикарда.
Питание при перикардите зависит от основного заболевания. Общими правилами является прием пищи более часто, но небольшими порциями, щадящая диета с исключением острого, соленого, отказ от алкоголя и кофеина.
Лечение причины заболевания во многих случаях приводит к выздоровлению. При инфекционной природе перикардита назначаются антибиотики. При подозрении на туберкулез проводится длительное лечение противотуберкулезными препаратами.
Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен) уменьшают выраженность воспаления, обладают обезболивающим эффектом. Глюкокортикостероиды помимо этого оказывают антиаллергическое и иммуносупрессивное влияние, что делает их средством патогенетической терапии перикардита. Показания к назначению глюкокортикостероидов
- перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
- перикардит при активном ревматическом процесс;
- перикардит при инфаркте миокарда (синдром Дресслера);
- стойкий туберкулезный перикардит;
- экссудативный перикардит с тяжелым течением и невыясненной причиной.
Обычно назначается преднизолон внутрь курсом до нескольких недель, с постепенной отменой.
Отеки и асцит возникают при быстром накоплении экссудата в полости перикарда, а также при констриктивном перикардите. При этом необходимо ограничить поваренную соль до 2 граммов в сутки и уменьшить количество потребляемой жидкости. Назначаются мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон).
Хирургическое лечение проводится при констриктивном перикардите в случае неэффективности медикаментозного лечения. После улучшения состояния больного проводится перикардэктомия с целью освобождения левого желудочка сердца от сдавления.
В послеоперационном периоде необходимо продолжать медикаментозное лечение. Это особенно важно при туберкулезном перикардите.
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Поражение воспалительным процессом перикарда встречается в 3-6% аутопсий, т. е. возникает относительно нередко, однако при жизни распознается плохо даже в стационарных условиях. Обусловлено это большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний. Это многообразие детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности перикардита [1].
В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопровождается увеличением осложнений. При этом туберкулезный перикардит переносят до 1/10 больных легочным туберкулезом [5]. Своевременная диагностика туберкулезного перикардита имеет большое значение особенно при констрикции сердца, так как хирургическое вмешательство поможет радикально изменить прогноз.
Частота туберкулезных перикардитов, по данным патологоанатомических исследований, колеблется от 1,1 до 15,8% [3]. Разумеется, число фактически заболевших больше, чем число умерших.
Туберкулез может вызывать любую известную форму перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), от количества и характера жидкости в перикардиальной сорочке, от осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса [5,6]. Как известно, перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберкулезного поражения других органов. В первом случае перикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором – он маскируется основным туберкулезным заболеванием.
Лучевые методы диагностики (традиционная рентгенодиагностика, ультразвуковые методы, компьютерная томография и радионуклидная диагностика) сегодня являются основными в выявлении патологии кардиопульмональной системы в целом и перикарда в частности. Несмотря на то, что в последнее время среди методов лучевых исследований в диагностике перикардита акцент смещен в сторону ультразвуковой локации, традиционная рентгенодиагностика этой патологии у больных туберкулезом не потеряла своего значения и по-прежнему остается первичным этапом (проверочная флюорография) [4]. При наличии клинических проявлений и подозрении на сердечную патологию (поскольку все больные поступают в стационар с уже имеющимися данными рентгенологических исследований) предварительную оценку сердечно-сосудистой системы можно дать уже по обычной обзорной рентгенограмме.
Основным уточняющим методом диагностики сердечной патологии в нашей клинике является ультразвуковой – особенно эффективный при выявлении воспалительных процессов в перикарде, позволяющий оценить движение листков перикарда, их эхогенность, наличие включений в перикардиальной жидкости, гемодинамические расстройства [1, 6, 7].
С января 1997 г. по август 2001 г. в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова обследовано 3224 пациентов, из них туберкулезом органов дыхания 1896 (58,8%). Патология перикарда при комплексном обследовании выявлена у 240 (7,4% общего количества больных), из них у 108 был диагностирован туберкулезный перикардит (45%). С 1997 г. у больных туберкулезом легких отмечена тенденция роста числа перикардитов: 1997г. – 4,9%, 1998 г. – 6,4, 1999 г. – 7,0, 2000 г. – 8,2%.
Перикардит туберкулезной этиологии наблюдался при первичном туберкулезе в 20 (18,5%) и при вторичных его формах в 88 (81,5%) случаях . При первичном туберкулезе течение перикардита имело острый характер: в 85% (15 случаев) сухой и в 15% (5 случаев) – экссудативный перикардит. При вторичных формах туберкулеза клиническое течение перикардита имело хронический характер: в 90,9% (80 случаев) экссудативный и 9,1% (8 случаях) констриктивный перикардит.
При первичном туберкулезе перикардит, исходящий из лимфожелезистого компонента первичного комплекса, возникал в случае прогрессирования течения процесса в период генерализации. Перикард поражался преимущественно лимфогенным путем, причем в генезе перикардита имел значение не только инфекционный, но и аллергический фактор (поражение серозных оболочек по типу полисерозита).
При вторичных формах туберкулеза перикардит развивался как токсико-аллергический (серозно-фибринозный или серозный) в большинстве случаев в период экссудативно-казеозного обострения процесса. У больных с эмпиемой плевры поражение перикарда происходило контактным путем.
Основными методами лучевой диагностики перикардита были ультразвуковые и рентгенологические.
Анализ результатов показал, что каждый случай туберкулезного перикардита представляет большие диагностические трудности, особенно если туберкулезное поражение ограничивается только перикардом, а выпот остается малым.
Пример 1 иллюстрирует наличие острого сухого перикардита у больного с туберкулезом периферических и внутригрудных лимфатических узлов (рис.1).
Мужчина 22 лет находился на амбулаторном лечении в консультационном отделении в течение 2-х месяцев. В последние 2 дня появились жалобы на тупую, давящую боль в области сердца, усиливающуюся на вдохе и при движении; одышку. При обследовании выявлен систоло-диастолический, не связанный с тонами сердца, шум трения пери карда, который выслушивался во втором и четвертом межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости не изменены.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, корни структурны, тень сердца не изменена (рис. 1 а).
Данные электрокардиограммы (ЭКГ) также оказались малоинформативными (рис. 1б): определяются только умеренно выраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка (зубец Т уплощен и сглажен во всех отведениях).
При эхокардиографическом (ЭХОКГ) исследовании выявлены гиперэхогенные включения на внутренних поверхностях листков перикарда, отсутствие эхонегативного пространства за передней стенкой правого желудочка, за задней стенкой левого желудочка и верхушкой; параллельное переднезаднее движение листков перикарда; нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка (рис. 1в, г).
а) Рентгенограмма органов грудной полости.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Классификация
Различают два типа перикардита туберкулезной этиологии:
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Туберкулезный перикардит
Перикардит может быть проявлением туберкулезного полисерозита; плевра, перикард и брюшина вовлекаются в процесс чаще последовательно, иногда с интервалами в несколько лет.
Диагностика
В остальном методы диагностики не отличаются от таковых при других формах перикардитов (подробнее см. подпункт I30.9).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
При холестериновой болезни перикарда наблюдается массивный перикардиальный выпот с высоким содержанием холестерина, который может вызывать ответную воспалительную реакцию и констриктивный перикардит.
Осложнения
Лечение
Туберкулезный перикардит
Сифилитический перикардит
Этиологическое лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов.
Гонорейный перикардит
Основной препарат для этиотропной терапии: цефтриаксон в/в или в/м 1,0 г 1 раз в сутки, лечение проводится до исчезновения клинической симптоматики и еще в течение 24-48 часов после ее исчезновения.
Менингококковый перикардит
Читайте также:
