Как лечить рак легкого при туберкулезе

Сочетание туберкулеза и опухоли в легком в последние годы встречается довольно часто. Но довольно долго существовало мнение, что туберкулез и рак легких – это два взаимоисключающих заболевания. Сегодня это предположение, после многочисленных исследований, опровергнуто. Более того, в ходе наблюдений было установлено, что по сравнению с остальной частью населения, злокачественные опухоли у больных туберкулезом или с остаточными изменениями после вылеченного возникают в 7-13 раз чаще. Причем среди больных туберкулезом более старшего возраста онкологические болезни встречаются чаще, чем у более молодой возрастной категории. Кроме того, сочетанная патология увеличивается за 5-летний период наблюдения примерно в 6 раз. Поэтому сегодня пациенты с туберкулезом, которые достигли 40-летия, относятся к группе риска по онкологическим патологиям.

Туберкулез и рак легких чаще поражает

• активных курильщиков с многолетним стажем
• лиц с метатуберкулезным синдромом; на его фоне достаточно часто возникают воспалительные заболевания легких
• людей, которые на протяжении длительного времени контактировали с канцерогенными факторами

У пациентов с туберкулезом возможно развитие и центральной, и периферической формы рака легких. При онкологическом заболевании формы туберкулеза бывают самыми разнообразными. Клинические проявления сочетания заболеваний можно условно разделить на 3 периода:

• Бессимптомный
• Выраженная симптоматика
• Метастатический

Клиническая картина

Важно понимать, что злокачественное образование утяжеляет протекание туберкулезного процесса. У пациентов с впервые выявленным туберкулезом частота деструкции и бактериовыделения значительно ниже (48-49%), чем при опухоли (более 62%). Однако туберкулез особого влияния на проявления онкологического заболевания не оказывает. Клиническая картина может быть смазанной или ярко выраженной : сухой кашель, боль в грудной клетки, повышение температуры, одышка, повышенная утомляемость, слабость, потеря аппетита. Однако эти признаки присущи и тому и другому заболеванию. Но если при туберкулезе под действием лечения симптомы уменьшаются или проходят в течение 2-3 недель, то клиническая симптоматика при опухоли остается неизменной или состояние больного ухудшается: упорный кашель переходит в изнуряющий, мокрота из слизистой становится слизисто-гнойная, возможно появление сгустков крови, усиливается боль в грудной клетке, одышка нарастает, наблюдается потеря массы тела, анорексия. В этот период нередко присоединяется экссудативный плеврит. О запущенности процесса свидетельствует синюшность слизистых, акроцианоз, концевые фаланги принимают вид „барабанных палочек“

Однако появление этих симптомов у больного с туберкулезом зачастую не настораживает больного и лечащий врач не отправляет пациента к онкологу. Именно поэтому диагностике злокачественного заболевания у больного с туберкулезом уделяется повышенное внимание.

Диагностические методы

Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование с использованием томографии. При возникновении симптомов или изменений на рентгенограмме проводится бронхоскопия, во время которой производится биопсия для гистологического исследования. Заключительный диагноз ставится на основании цитологического исследования биоптата.

Лечение

Лечение туберкулеза легких в сочетании с опухолью проводится противотуберкулезными препаратами, учитывая форму процесса. Злокачественное заболевание, действуя негативно на все органы и системы, способно вызвать реактивацию туберкулезного процесса. Пациентам с остаточными посттуберкулезными изменениями назначаются туберкулостатические препараты. В период подготовки больного к операции по поводу онкологического заболевания необходимо проведение химиопрофилактики и облучения. Хирургическое вмешательство должно быть комплексным и заключаться в одновременном удалении опухоли и туберкулезных изменений в легких.

При обследовании людей, которые относятся к группе риска, большое значение уделяется рентгенологическим методам, в частности флюорографии. Причем при отсутствии симптомов следует быть особо настороженным. Ежегодные рентгенологические обследования следует проходить и людям с частыми или хроническим заболеваниями органов дыхания.

Туберкулез и рак легких – опасные для жизни заболевания с высоким риском смертельного исхода и рецидивирования. В симптоматике этих патологий немало общего, однако лечение принципиально отличается. Именно поэтому следует на как можно более ранней стадии дифференцировать эти заболевания: от этого может зависеть не только прогноз на излечение пациента, но и жизнь окружающих его людей.

Суть, взаимосвязь патологий и факторы риска

Почему же так важна ранняя диагностика и постановка точного диагноза? Это связано сразу с двумя причинами: вероятностью распространения возбудителя одного из заболеваний и принципиальной разницей в подходе к лечению.

Рак легких развивается вследствие мутации клеток, а туберкулез – в результате инфицирования человека палочками Коха. Поэтому онкологические заболевания требуют проведения химиотерапии, замедляющей патологический клеточный рост, и оперативного вмешательства для удаления опухоли, а лечение инфекционного заболевания направлено на уничтожение инфекции. Хирургические методы лечения применяются редко.

Начинать комплексное лечение, направленное на лечение обеих проблем, до установки точного диагноза нецелесообразно: радио- и химиотерапия ускоряют прогрессирование туберкулеза, а за период пробного антибактериального лечения могут успеть развиться опухолевые метастазы: онкологические заболевания легких имеют тенденцию к агрессивному течению, неблагоприятной динамике и метастазированию.

Тем не менее, две настолько разных патологии могут наблюдаться и у одного пациента. По статистике, онкологические заболевания легких повышают риск деструкции легочной ткани и бацилловыделения на 49% и 62% у больных с первичным и вторичным туберкулезом соответственно.

Туберкулез не оказывает значительного влияния на раковые клетки, однако риск проявления различных видов рака легких во время туберкулеза и после окончания лечения в 7-12 раз превышает нормальную частоту онкологических заболеваний. Особенно это касается людей старше 45-50 лет.

Следует заметить, что прогнозы при туберкулезе легких более благоприятны, чем при развитии онкологических заболеваний.

Это связано с тем, что случаи резистентности бактерий к антибактериальной терапии встречаются реже, чем агрессивные формы рака легких. К примеру, мелкоклеточный подвид рака, склонный к быстрому течению и метастазированию, встречается у 25-30% пациентов.

Провоцирующие факторы обоих патологических процессов схожи:

• длительное курение в больших количествах,
• хронические болезни легких, частые воспаления дыхательных путей,
• работа на вредных производствах с высокой концентрацией пыли, радиоактивных или химических веществ,
• проживание в районе с плохими экологическими условиями (в частности, с превышающей норму концентрацией канцерогенов).

К факторам риска развития опухоли в легких относится также возраст старше 50 лет и наследственная предрасположенность.

При появлении симптомов, описанных ниже, необходимо обратиться к врачу. Только после дифференциальной диагностики фтизиатр сможет назначить оптимальный курс лечения.

Симптомы и методы дифференциальной диагностики

Симптоматика опухолей и туберкулеза легких схожа не только во внешних проявлениях (кашель и др.), но и во многих показателях общих анализов. На снимке врач-рентгенолог также не всегда сможет сразу определить природу патологического процесса (Табл. 1).

Таблица 1 – Сравнительный перечень симптомов рака и туберкулеза легких

Как видно из сравнительной характеристики патологий, сразу определить болезнь по симптоматике и общим анализам фтизиатр не сумеет. С этой целью применяются дополнительные методы диагностики (Табл. 2)

Таблица 2 – Методы диагностики рака легких и туберкулеза

Компьютерная томография позволяет определить форму и локализацию поражений.

Цитологическое и микробиологическое исследования позволяют исключить один из диагнозов (при условии, что заболевания не развиваются совместно), т.к. при туберкулезе в бронхиальном секрете обнаруживаются возбудители болезни, а при раке легких – плоскоклеточные атипичные структуры.

Анализ на онкомаркеры обычно выполняется комплексно (с несколькими видами проб). Некоторые показатели (например, РЭА) довольно чувствительны, что позволяет выявлять рак на ранней стадии, но неспецифичны и повышаются, в том числе, и при туберкулезе, плеврите, хронических заболеваниях печени и иных патологиях. Комплекс анализов может включать онкомаркеры Cyfra-21-1, NSE, РЭА, СА 125 и др.

К дополнительным методам диагностики относятся плевральная пункция, торакотомия, пункционная биопсия, медиастиноскопия, позитронно-эмиссионная томография и стадирование.

От правильно подобранных методов диагностики в большинстве случаев зависит прогноз лечения заболеваний, поэтому желательно задействовать как можно больше способов выявления недуга.

При рентгенологическом исследовании больных туберкулезом и раком легкого лишь у 7,9% картина патологического процесса не давала основакий заподозрить присоединение рака легкого к имеющемуся туберкулезу. У 15,2% больных ее можно было расценить двояко: либо как обострение туберкулеза, либо как присоединение к нему рака. У остальных 76,9% обнаруживались рентгенологические признаки, характерные для периферического или центрального рака, а нередко и для его осложнений или метастазов во внутригрудные лимфатические узлы, легкие и кости. При ретроспективной оценке данных у динамически прослеженных больных рентгенологическое отображение опухоли или ее осложнений у 92,1 % имело место до поступления в клинику и было документировано рентгенограммами у 53,9% больных за 3 мес, у 16,6% — за 6, у 17,3% — за 12 мес и у 12,2% — за 1—2 года и более до установления диагноза рака легкого.

Анализ этих материалов показал, что имевшаяся у большинства больных клиническая и рентгенологическая симптоматология легочного процесса часто истолковывалась неправильно и оценивалась как проявление только туберкулезного процесса (28%), его рецидива (38,1%) или неопухолевых и нетуберкулезных заболеваний (13,9%). Уверенное предположение о наличии сочетания рака и туберкулеза было высказано лишь у 12,2% больных. В результате этого больные раком легкого при его сочетании с туберкулезом поступали в клинику в 54,4% при наличии уже III и IV стадий опухолевого процесса, что, естественно, резко затрудняло или делало невозможным хирургическое лечение. В то же время ретроспективная оценка клинико-рентгеиологических данных показала, что при более тщательном их изучении можно было во многих случаях избежать запоздалой диагностики.

Приведенные данные свидетельствуют о большом значении обсуждаемой проблемы, в разрешении которой должны сыграть роль дальнейшее усовершенствование и практическое освоение различных способов ранней диагностики рака.

Тем самым открываются пути и для успешного лечения больных, страдающих одновременно раком и туберкулезом органов дыхания. Еще не так давно многим таким больным отказывали в оперативном вмешательстве или даже в паллиативных методах терапии, опасаясь возможного обострения и быстрого прогрессирования туберкулеза. Однако с течением времени ситуация в этом отношении существенно изменилась. При ограниченном распространении опухолевого процесса, особенно при периферическом раке, теперь все чаще производят более экономные операции, которые не вызывают выраженных нарушений дыхания и кровообращения.

Вместе с тем при своевременно и правильно примененной антибактериальной терапии, как мы убедились на нашем опыте, во многих случаях можно не только предупредить обострение или рецидив туберкулеза, но и достигнуть его затихания или даже излечения. Непременным условием при этом должна быть достаточно длительная и контролируемая туберкулостатическая терапия как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Тот же принцип следует реализовать в целях профилактики вспышки туберкулеза при применении лучевого или противоопухолевого химиотерапевтического лечения независимо от того, назначается ли оно как самостоятельный метод терапии, или как дополнительный к оперативному вмешательству.

Очевидно, что только при согласованной лечебной тактике фтизиатра, онколога, хирурга и радиолога может быть достигнут должный эффект и тем самым сохранена или продлена на длительный срок жизнь больных, страдающих раком и туберкулезом органов дыхания. Наряду с этим выявление больных с наиболее ранними и ограниченными формами туберкулеза легких и их полноценное лечение будут, несомненно, способствовать выздоровлению с минимальными остаточными морфологическими изменениями, что следует расценивать как одно из условий профилактики рака органов дыхания.

Итак, нами изложены основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, а также принципы терапии и профилактики туберкулеза органов дыхания. Каждый из них — весьма важная и в сущности самостоятельная проблема. И все же наибольшее значение, на наш взгляд, приобретает диагностика и дифференциальная диагностика этой болезни. Ведь навсегда сохранится в силе основной постулат медицинской науки и практики — кто хорошо и, добавим, своевременно распознает болезнь, тот хорошо ее лечит. Однако в современную эпоху, когда изменилась и осложнилась клиническая картина туберкулеза, при решении этой задачи нередко встречаются определенные затруднения. Они усугубляются еще и тем, что из почти 500 известных заболеваний органов дыхания многие весьма походят на туберкулез. Конечно, даже высококвалифицированному и опытному интернисту нелегко разобраться в этой мозаичной и многообразной патологии, которая стала предметом современной пульмонологии.

Но к этому следует стремиться каждому терапевту, педиатру, рентгенологу и прежде всего фтизиатру, который весьма часто встречается с разнообразной легочной патологией. Вот почему формирование нового профиля врача — фтизиопульмонолога — веление времени. Недаром к этому стремятся многие практические работники диспансеров, больниц, клиник и санаториев. Если данная книга окажется им в какой-то мере полезной, автор будет считать свою задачу выполненной.

– Вернуться в оглавление раздела “Пульмонология.”

Туберкулез и рак

Клиническими наблюдениями установлено, что рак чаще локализуется в стенке каверны, в зоне фиброзных изменений, заживших очаговых образований. Но рак может развиться и в неизмененной легочной ткани как на стороне локализации туберкулеза, так и в другом легком.

Существует ли патогенетически обусловленная взаимосвязь сочетанного поражения легких?

Еще в середине XIX в. утверждали, что туберкулез и рак легких являются антагонистами. Такой точки зрения придерживался известный австрийский патологоанатом К. Рокитанский. Впоследствии данное положение отвергли, объясняя это ранней смертью больных туберкулезом, а рак, как известно, чаще поражает старшие возрастные группы населения. Другая точка зрения сводилась к тому, что рак и туберкулез легких поражают людей без какой-либо взаимосвязи, просто велика распространенность этих заболеваний.

Современная концепция частого сочетания этих двух заболеваний обосновывается структурно-морфологическими изменениями бронхолегочной системы при туберкулезе, которая заключается в метаплазии цилиндрического эпителия в плоский. Это способствует атипичному росту эпителия бронхов и увеличению концентрации канцерогенных веществ в легких, что и является основой для развития рака. Известно также, что более чем у 80% больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические изменения в бронхах, которые затрудняют бронхиальный эффективный дренаж, приводят к нарушению функции мукоцилиарного аппарата, играющего важную роль в защите бронхолегочной системы от вредных факторов внешней среды. Очевидно, что причинно-следственная связь существует, однако полного разрешения проблемы пока нет.

С практической точки зрения важно, что рак существенно утяжеляет течение туберкулезного процесса, увеличивается частота деструкции легких и бактериовыделения – более 62% (у впервые выявленных больных туберкулезом – 48–49%), а туберкулез легких существенного влияния на клинические проявления рака легких не оказывает. Сочетание этих двух заболеваний может протекать от малосимптомного до выраженных проявлений: упорный сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, температурная реакция, нарастающая слабость, снижение аппетита. Но эти симптомы присущи каждому отдельно взятому заболеванию. При туберкулезе на фоне специфической терапии они уменьшаются или проходят через 2–3 недели, но опухолевая симптоматика остается или состояние значительно ухудшается, выраженность симптомов нарастает: усиливается боль в грудной клетке, кашель становится изнуряющим, нарастает одышка, анорексия, наблюдаются потеря массы тела, адинамия, нередко появляется экссудативный плеврит.

Диагностический алгоритм должен включать:

1) углубленный сбор анамнеза заболеваний:

• возможный контакт с бациллярными больными;

• ранее перенесенный туберкулез любой локализации;

• факторы, способствующие развитию туберкулеза;

• возможный опухолевый процесс в анамнезе;

2) микробиологические и цитологические исследования;

3) тщательное рентгенотомографическое исследование, в том числе компьютерную томографию и МРТ;

4) эндоскопическое обследование с возможной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем.

Из всех форм рака мелкоклеточный рак легкого составляет 25–30% и характеризуется ранним метастазированием в печень, почки, кости, ЦНС. Рентгенологически определяется центральное расположение, нередко с поражением лимфатических узлов корня и средостения, часто развивается ателектаз.

Значительные трудности представляет распознавание очагового туберкулеза и рака легких. Литературные источники свидетельствуют, что у 1/3 больных раком обнаруживаются различные формы туберкулеза в силу того, что клинически и рентгенологически они трудноразличимы. Фактор локализации очагов и рака не имеет решающего значения. Туберкулез и рак в верхних долях легких встречаются одинаково часто. Изменение легочного рисунка встречается и при раке за счет гиповентиляции.

Для диагностически неясных больных рекомендуются иммуноферментный (ИФА) и иммунохроматографический (ИХА) анализы. ИФА обладает чувствительностью 79,3% и специфичностью 88,9%; ИХА – 72,4 и 96,3% соответственно. Более высокая специфичность ИХА позволяет уменьшить число лиц с ложноположительными результатами ИФА. В связи с тем что клинико-рентгенологические сведения туберкулеза и рака легких имеют большую схожесть, при отсутствии достоверных данных рекомендуется хирургическое вмешательство.

Лучевая и химиотерапия, как правило, приводят к прогрессированию туберкулеза.

Пробная терапия туберкулеза с целью дифференциальной диагностики не показана, так как за этот период может развиться метастазирование опухоли.

Очень важно для раннего выявления рака и туберкулеза регулярное флюорографическое обследование – 2 раза в год (группа риска). Ежегодная флюорография позволяет выявить рак у 52% заболевших, из них у 42% – на I–II стадиях, у 25,8% – на IV стадии. Двукратная флюорография в год выявляет рак у 59,1% больных, из них на I–II стадиях – у 76,9%, на IV стадии – у 15,4%. К группе риска относятся: вредные условия труда, хронические неспецифические заболевания легких, длительный стаж курения, наследственная отягощенность, возраст старше 50 лет. Эти же факторы способствуют развитию туберкулеза легких.

При сочетании туберкулеза легких и неоперабельного рака показана комплексная противотуберкулезная и симптоматическая терапия.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Рак легкого у больного туберкулезом

Перельман М. И., Корякин В. А.

Развитие рака в пораженном туберкулезом легком создает значительные диагностические трудности, существенно меняет методику обследования и лечения больного.

Частота рака легкого у больных туберкулезом органов дыхания в 4—7 раз выше, чем у остального населения соответствующих возрастных групп.

По данным аутопсий, при раке легкого остаточные посттуберкулезные изменения в легких и во внутригрудных лимфатических узлах выявляются значительно чаще, чем у умерших от других заболеваний. Наряду с этим приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии учащения одновременного поражения легких туберкулезом и раком.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез взаимоотношений туберкулеза и рака во многом неясен. Большинство больных вначале заболевают туберкулезом, в дальнейшем к нему присоединяется рак легкого.

Рак развивается чаще при формах туберкулеза с преимущественно фиброзными изменениями или при наличии излеченного туберкулеза.

Большинство случаев рака, развившегося из рубца, выявляют после излечения туберкулеза при наличии посттуберкулезных изменений.

Возникновение рака объясняют наблюдающейся при хроническом туберкулезном воспалении метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует проникновению экзогенных канцерогенов. Считается, однако, что рост числа опухолевых процессов при туберкулезе связан с увеличением количества больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

При сочетании туберкулеза и рака преобладают очаговый, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, сопровождающийся соединительнотканным уплотнением паренхимы и бронхов.

Рак часто локализуется в зоне туберкулезных изменений — в одной и той же доле, но значительно реже — в одном и том же сегменте. При этом поражаются те же сегменты, что и при неосложненном туберкулезе, то есть I, II и VI. Опухоль обычно вырастает в зоне рубцовых изменений, она может обнаруживаться и в стенке каверны.

Симптоматика. При появлении рака у больных туберкулезом легких отягощается состояние, нарастают слабость, одышка, потеря массы тела, появляются такие симптомы рака, как упорный кашель, кровохарканье, стойкие боли в груди, может повыситься температура тела.

Особенно тяжелое состояние возникает у больных при эндобронхиальном росте опухоли, осложненной ателектазом.

Появление раковой опухоли обычно не сопровождается обострением туберкулеза, поэтому при физикальном исследовании легких не наблюдается появление дополнительных патологических изменений.

Более того, если проводить интенсивную противотуберкулезную химиотерапию, при росте опухоли возможно регрессирование туберкулезных изменений в легких.

Диагностика. Рентгенологическое исследование является одним из основных методов выявления рака. Обнаруживается центральный рак у больных туберкулезом легких обычно в стадии метастазов в регионарные лимфатические узлы и нарушения проходимости бронха.

Появление одиночного фокуса в области плотных очагов или фиброза указывает на возможное развитие рака легкого. Опухоли не содержат плотных кальцинированных включений, поэтому необходимы многопрофильные рентгенологическое и томографическое исследования для получения более объективных данных о строении патологического образования.

Однако нельзя исключить наличие в опухоли старых кальцинированных очагов — следов ранее перенесенного туберкулеза. Расширение тени корня легкого у взрослого больного туберкулезом также указывает на возникновение рака.

У больных раком чувствительность к туберкулину снижена, и туберкулиновые пробы часто становятся отрицательными при возникновении у больных туберкулезом рака легкого.

Бронхоскопическое исследование — наиболее информативный метод диагностики центрального рака. В бронхе можно обнаружить суживающую или закрывающую его просвет опухоль.

Бронхоскопия (с биопсией) является обязательным компонентом бронхологического обследования больных туберкулезом и опухолью легкого, она позволяет в большинстве случаев уточнить диагноз и определить форму рака.

Обнаружение МБТ в мокроте закономерно для туберкулеза в фазе распада. Однократное выявление микобактерий при отсутствии обострения туберкулезных очагов возможно при распадающейся раковой опухоли, если она возникла в области старых туберкулезных очагов. Для обнаружения опухолевых клеток необходимы многократные исследования мокроты.

С развитием опухоли у больного туберкулезом резко повышается СОЭ, нарастает лимфопения, появляется гипохромная анемия.

Диагностическое значение приобретает оценка результатов противотуберкулезной химиотерапии. Если туберкулез не сопровождается обострением или подвергается инволюции, а изменения, предположительно опухолевого характера, увеличиваются, следует думать о присоединении рака к туберкулезу.

В качестве диагностического и одновременно лечебного метода используют диагностическую торакотомию с удалением пораженного отдела легкого.

Лечение. Активный туберкулез легких при сочетании его с раковой опухолью лечат противотуберкулезными препаратами с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

Рак легкого, ослабляя организм, может вызывать реактивацию туберкулеза. Поэтому раковым больным, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, с профилактической целью назначают противотуберкулезные препараты.

Особенно показана химиопрофилактика туберкулеза больным в период подготовки их к операции по поводу рака и в послеоперационном периоде, а также при лечении цитостатическими средствами и облучении.

Хирургическое вмешательство должно быть комбинированным, то есть с одновременным удалением ракового узла и туберкулезных изменений в легких.

Читайте также: